راهنمای مراقبت از دیابت در طول حاملگی

دیابت یکی از شایع ترین بیماریهای غدد است و البته در جوامع مختلف شیوع متفاوتی دارد . با توجه تغییراتی که در شیوه ها و عادات زندگی ، نحوه تغذیه و پیشرفت فن آوری در جوامع بشری پدید آمده است ، همه گیری دیابت بخصوص نوع 2 آن در همه بخشهای جامعه انسانی در حال گسترش است . گروه ویژه ای از بیماران دیابتی که نیازمند مراقبت مضاعفی در مقوله بیماری دیابت هستند ، خانمهای بارداری هستند که یا پیش از شروع بارداری به دیابت مبتلا بوده اند و یا پس از شروع بارداری، به دلیل عواملی همچون استعداد زمینه ای ، دیابت در آنها پدیدار شده است .

حدیث بیرانوند - دانشجوی پرستاری

بنابراین ، دیابت در حاملگی به دو صورت بروز می کند :

1- دیابت حاملگی (Gestational Diabetes Mellitus: GDM)

2- دیابت قبل از حاملگی (Pre-Gestational Diabetes Mellitus : pre-GDM)

در اینجا بر اساس تقسیم بندی فوق ، به شرح نحوه مراقبت از این بیماران پرداخته می شود . خواهشمندم دستور فرمایید در دانشگاه تحت پوشش حضرتعالی ، این دستورالعمل در کلیه مراکز بهداشتی و درمانی دانشگاه به نحو مناسب به اجرا در آید .

 1- دیابت حاملگی (GDM)

 1-1-تقسیم بندی: عدم تحمل کربوهیدرات ها با درجه های مختلف که برای اولین بار در دوران حاملگی بروز می کند دیابت حاملگی نامیده می شود . این افراد به دو گروه مهم ((علامت دار)) و ((بدون علامت)) تقسیم می شوند .

1-1-الف علامت دار : ابتلا به دیابت در این گروه ، علائمی مانند پرنوشی ، پرخوری ، پراداری ، کاهش وزن، گیجی ، اختلال های بینایی دارد. قند خون این افراد غیر معمولی بوده و درصد HbA1C نیز در آنها بالا است . در این گروه انجام آزمایش تحمل گلوکز لزومی ندارد .

1-1-ب بدون علامت : ابتلا به دیابت در این گروه بدون علائم خواهد بود و مشکل اصلی در این گروه تشخیص بیماری است . اکثر مبتلایان به دیابت حاملگی در این گروه قرار می گیرند : به طوری که حدود 70% موارد دیابت حاملگی بدون علائم بالینی است . برای تشخیص دیابت در این گروه از بیماران با هدف جلوگیری و کاهش عوارض در مادر و جنین (عدم کنترل دیابت تا 90% در نوزاد و تا 30% در مادر با مرگ و میر همراه است ) ، جستجوی زودرس این اختلال با کمک آزمایش غربالگری طی دوره ی حاملگی ضروری است . به علاوه این افراد در معرض خطر ابتلا به دیابت هستند و جستجوی دیابت حاملگی امکان انجام اقدام های پیشگیرانه را فراهم می کند .

در دیابت حاملگی بدون علامت قند خون مادر باردار حدود 20% پایین تر از حد معمول بوده و به طور معمول بین mg/dl 56-55 است .

هورمون های متعددی در بدن اثر دیابتوژنیک دارند که مهم ترین آنها عبارتند از : استروژن ، پروژسترون ، پرولاکین و کورتیزول .

 1-2- نحوه ی غربالگری دیابت حاملگی

در اولین مراجعه چنانچه زن باردار در معرض خطر باشد (دارای سابقه ی مرده زدایی ، حداقل 2 بار سقط خودبه خودی ، تولد نوزاد 4 کیلوگرم و بیشتر ، سابقه ی دیابت در افراد درجه یک خانواده و چاقی به معنی bmi مساوی یا بیشتر از m / kg 30 قبل از حاملگی) باید یک آزمایش GCT با 50 گرم گلوکز در شرایط غیر ناشتا انجام شود . چنانچه پلاسمای وریدی در نتیجه ی آزمایش یک ساعته ی قند خون کمتر از mg/dl 130 باشد ، احتمال دیابت حاملگی منتفی است اما در هفته های 28-24 حاملگی باید آزمایش تکرار شود . در صورتی که نتیجه ی آزمایش مساوی یا بیشتر از mg/dl 130 باشد ، باید OGTT تا سه ساعت با100 گرم گلوکز انجام شود و تفسیر نتایج مانند آزمایش 28-24 هفتگی صورت گیرد .

1-3- مراقبت از دیابت حاملگی

در مراقبت و درمان افراد مبتلا به دیابت حاملگی ، باید به موارد ذیل توجه شود :

قند پلاسمای ناشتا mg/dl 90-60

قند دو ساعت بعد از غذا mg/dl 120

قند قبل از هر وعده ی غذایی mg/dl 105

 1-3-1 – اهداف درمانی :

الف- بررسی کامل عوارض چشمی و کلیه در دوران حاملگی از طریق انجام آزمایش آلبومین ادرار و بررسی افتالموسکوپیک ضروری است که بیمار باید جهت انجام آنها به واحد دیابت ارجاع شود .

ب- در دوران حاملگی ، پیگیری و مراقبت باید به تناوب بیشتر(در فواصل کمتر) انجام شود. به طور معمول توصیه می شود 4-2 هفته یک بار بررسی انجام شود . در صورت لزوم مدت زمان بررسی کوتاه تر می شود .

ج- کالری مورد نیاز برای خانم های باردار با وزن مطلوب حدود kcal/kg/day 30 و برای خانم های باردار و چاق (بالای 20% وزن ایده ال) حدود kcal/kg/day 24 است . به تاکید توصیه می شود دفعه های غذا خوردن بیشتر و مقدار مصرف کم باشد .

د- شروع کنترل دیابت حاملگی در واحد دیابت خواهد بود و پس از آن ممکن است با نظارت واحد دیابت توسط پزشک تیم دیابت ادامه یابد .

ه- ورزش و فعالیت در اندام فوقانی (مانند بازو) سبب بهبود کنترل دیابت می شود .

و- در صورت هیپرتانسیون ، متیل دو پا و هیدرالازین بی خطر بوده ، ولی ACEIS منع استعمال دارند .

ز- اختلال آزمایش های عملکرد تیروئید در دیابت نوع 1 و حاملگی شایع بوده و باید در دوران حاملگی و پس از زایمان انجام شود . با مشاهده ی هر گونه اختلال در آزمایش ها ، بیمار بایدد باید به واحد دیابت ارجاع شود .

ح- ممکن است علائم چشمی در دوران حاملگی بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی تشدید شود .

ط- زمان مناسب برای بستری در بیمارستان به طور معمول دو هفته قبل از زایمان یعنی حدود 36 هفتگی بوده و باید نسبت لسیتین به اسفنگومیلین (L/Sration ) مایع آمنیوتیک برای ارزیابی درجه بلوغ سورفاکتانت ریه جنین جهت پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی (RDS ) اندازه گیری شود . بااین حال ارزیابی نوزاد پس از تولد از نظر عوارض زودرسی مانند RDS و یا هیپوگلیسمی ضروری است .

ی- اندازه گیری گلوکز ادرار در دوران حاملگی به علت تغییر آستانه ی کلیه قابل اطمینان نیست

ک- در طول مدت درمان ترجیح داده می شود که تزریق انسولین به 4-3 بار در روز تقسیم شود . البته بعضی از بیماران با دو تزریق روزانه یا مخلوط انسولین با اثر کوتاه و متوسط به خوبی کنترل می شوند . در هر صورت کنترل و درمان زن باردار مبتلا به دیابت باید زیر نظر پزشک متخصص (فوق تخصص غدد یا متخصص داخلی) یا پزشک عمومی دوره دیده انجام شود .

ل- زایمان باید با همکاری پزشک متخصص داخلی یا فوق تخصص غدد و یا پزشک عمومی دوره دیده و متخصص زنان و زایمان انجام شود و در مواردی که دیابت به خوبی کنترل شود زایمان طبیعی بوده و مشکلی نخواهد داشت .

م – در مراقبت بعد از زایمان باید کنترل قند خون با تناوب کمتری انجام شود و دز انسولین به منظور اجتناب از هیپوگلیسمی دوباره تنظیم شود . زیرا در این مرحله نیاز به آن کمتر است و دز کمتری لازم خواهد شد .

زنان باردار مبتلا به GDM بعد از ازیمان باید پیگیری و معاینه شوند . در زنان مبتلا به دیابت حاملگی باید 6 هفته پس از ختم حاملگی دوباره (از نظر وجود دیابت) FBS یا OGTT استاندارد انجام شود و در صورتی که قند پلاسمای خون وریدی ناشتا کمتر از mg/dl 200 باشد، زن مبتلا به دیابت بوده و بیمار است.

 2-دیابت قبل از حاملگی(pre-GDM)

 2-1- هدف از مراقبت: آموزش و درمان زنان مبتلا به دیابت که قصد حاملگی دارند ، باید چند ماه قبل از قاعدگی انجام شود . همچنین باید از کنترل دقیق قند خون در هفته های اول حاملگی مطمئن شد . لازم به ذکر است که هیپرگلیسمی عامل اصلی مالفورماسین های مادرزای به خصوص در 8 هفته ی اول حاملگی است .

2-1-1- زنانی که با داروهای خوراکی به خوبی تحت کنترل هستند ، در صورت تصمیم برای حاملگی باید قبل از حاملگی ، درمان آنها به انسولین تغییر کند .

2-1-2 – زنانی که تنها با رژیم غذایی تحت درمان هستند ، باید تا زمانی که کنترل خوب انجام می شود درمان اولیه ادامه پیدا کند . در غیر این صورت ، انسولین درمانی شروع می شود.

به طور کلی باید قبل از حاملگی به معیارهای هدف درمان رسید . هدف این است که سطح گلوکز قبل و بعد از غذا معمولی یا در حد معمول بوده و 6-2 هفته قبل از حاملگی ، میزان HbA1C (در صورت دسترسی) در حد معمول باشد .

2-1-3- زنانی که فشار خون بالا دارند ، باید داروهای کنترل فشار خون آنها به متیل دو پا ، هیدرالازین یا سایر داروهای مجاز در دوران حاملگی تبدیل شود .

در صورت وجود عوارض دیابت ، کنترل آنها باید قبل از حاملگی توسط واحد دیابت انجام شود.

توصيه‌ها 

بيماران دچار اختلال تحمل گلوکز (IGT) يا اختلال گلوکز ناشتا (IFG) بايد درباره کاهش وزن به ميزان 10-5 و نيز افزايش فعاليت بدني تا حداقل 150 دقيقه در هفته فعاليت متوسط مانند راه رفتن تحت مشاوره قرار گيرند. 

به نظر مي‌رسد که ويزيت‌هاي پيگيري براي کسب موفقيت حايز اهميت باشد. 

با توجه به صرفه‌جويي بالقوه در هزينه‌ها به واسطه پيشگيري از ديابت، چنين مشاوره‌هايي بايد به‌وسيله شرکت‌هاي بيمه تحت پوشش قرار گيرند.

علاوه بر مشاوره براي سبک زندگي، ممکن است متفورمين در کساني که در معرض خطر بسيار بالايي هستند (IFG همراه با IGT به اضافه ساير عوامل خطرزا) و کساني که چاق و زير 60 سال هستند مدنظر قرار گيرد. پايش پيدايش و پيشرفت ديابت در کساني که در مرحله پيش‌ديابت هستند بايد هر ساله انجام گيرد.

کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهد‌دار نشان داده‌اند که مي‌توان براي افرادي که در معرض خطر بالاي ايجاد ديابت هستند (افراد دچاراختلال گلوکز ناشتا اختلال، تحمل گلوکز يا هر دو) مداخلاتي انجام داد که به طور معني‌داري ميزان وقوع ديابت را کاهش دهند. اين مداخلات عبارت‌اند از: برنامه اصلاحات عمده در سبک زندگي که نشان داده شده است بسيار موثر هستند (تقريبا 58 کاهش پس از 3 سال) و استفاده از عوامل دارويي متفورمين، آکاربوز، ارليستات و روزيگليتازون که نشان داده شده است هر کدام از آنها ديابت محتمل را به درجات متفاوتي کاهش مي‌دهند. خلاصه‌اي از کارآزمايي‌هاي مرتبط با پيشگيري از ديابت در جدول1 نشان داده شده است. بر اساس نتايج کارآزمايي‌هاي باليني و خطرات شناخته شده پيشرفت مرحله پيش‌ديابت به ديابت، يک هيات اجماعي از انجمن ديابت آمريکا در سال 2007 نتيجه‌گيري کرد که افراد مبتلا به مرحله پيش‌ديابت ( IGT و/يا IFG) بايد در زمينه تغييرات شيوه زندگي با اهدافي مشابه با اهداف برنامه پيشگيري از ديابت (DPP) (10-5 کاهش وزن و فعاليت بدني متوسط به ميزان تقريبا 30 دقيقه در روز) تحت مشاوره قرار گيرند. با توجه به موضوع مشکل‌تر درمان دارويي براي پيشگيري از ديابت هيات براي پيشگيري از ديابت به اين نتيجه رسيد که متفورمين بايد تنها داروي مدنظر براي استفاده در پيشگيري از ديابت باشد. 

اطلاعات کادر 1 اجزاي ارزيابي جامع ديابت

تاريخچه پزشکيسن و ويژگي‌هاي شروع ديابت (به طور مثال، کتواسيدوز ديابتي، يافته آزمايشگاهي بدون علامت)

الگوهاي غذا خوردن، وضعيت تغذيه و تاريخچه وزن؛ رشد و نمو در کودکان و نوجوانان

تاريخچه آموزش ديابت

بازنگري رژيم‌هاي درماني قبلي و پاسخ به درمان (مقادير ثبت شده HbA1c)

درمان فعلي ديابت شامل داروها، طرح وعده‌هاي غذايي، الگوهاي فعاليت بدني و نتايج پايش گلوکز و استفاده بيمار از داده‌ها

درمان فعلي ديابت شامل داروها، طرح وعده‌هاي غذايي، الگوهاي فعاليت بدني و نتايج پايش گلوکز و استفاده بيمار از داده‌ها

دفعات، شدت و علت کتواسيدوز ديابتي

دوره‌هاي هيپوگليسمي

آگاهي از هيپوگليسمي

هرگونه هيپوگليسمي شديد؛ تناوب و علت

تاريخچه عوارض ناشي از ديابت

ميکروواسکولار: رتينوپاتي، نفروپاتي، نوروپاتي (حسي شامل سابقه ضايعات پا؛ اتونوميک، 
شامل اختلال کارکرد جنسي و گاستروپارزي)

ماکروواسکولار: بيماري‌هاي کرونري قلب، بيماريي عروقي مغز، بيماري‌هاي شرياني اوليه

ساير: مشکلات رواني-اجتماعي، بيماري‌هاي دندان

معاينه فيزيکيقد، وزن، شاخص توده بدن

تعيين فشارخون، شامل اندازه‌گيري وضعيتي در صورت لزوم

معاينه فوندوسکوپي

لمس تيروييد

معاينه پوست (براي آکانتوزيس نيگريکانس و محل‌هاي تزريق انسولين)

معاينه کامل پا

مشاهده

لمس نبض‌هاي دورساليس پديس و تيبياليس خلفي

وجود/ فقدان رفلکس‌هاي کشکک و آشيل

تعيين حس عمقي، لرزش و حس مونوفيلامان

ارزيابي آزمايشگاهيHbA1c، در صورتي که نتايج طي 3-2 ماه گذشته در دسترس نباشند

در صورتي که طي سال گذشته انجام نشده يا در دسترس نباشند:

اندازه‌گيري ليپيد ناشتا، شامل کلسترول تام، LDL و HDL و تري‌گليسيريدها

آزمون‌هاي کارکرد کبد

آزمايش دفع آلبومين ادرار با نسبت آلبومين به کراتينين ادرار

کراتينين سرم و GFR محاسبه شده

هورمون تحريک کننده تيروييد در ديابت نوع 1، ديس‌ليپيدمي يا زنان بالاي 50 سال

موارد ارجاعمعاينه سالانه چشم با گشاد کردن مردمک

تنظيم خانواده براي زنان در سنين باروري

کارشناس تغذيه معتبر براي تغذيه درماني طبي (MNT)

آموزش خود درماني ديابت

معاينه دندان

متخصصان سلامت روان، در صورت نياز

در مورد داروهاي ديگر، موضوعاتي چون هزينه، عوارض جانبي و فقدان ماندگاري اثر در برخي مطالعات هيات مذکور را بر آن داشت تا مصرف آنها را براي پيشگيري ازديابت توصيه نکند. استفاده از متفورمين تنها براي افراد بسيار پرخطر (داراي اختلال تحمل گلوکز واختلال گلوکز ناشتا به طور همزمان همراه با حداقل يک عامل خطرزاي ديگر) توصيه شد. علاوه بر اين، هيات مذکور بر شواهد به دست آمده از DPP تاکيد کرد. اين شواهد نشان دادند که درمان با متفورمين بيشترين اثربخشي نسبي را در 2 گروه زير داشت: افرادي که داراي شاخص توده بدن حداقل kg/m² 35 بودند و آنهايي که سني کمتر از 60 سال داشتند. 

مراقبت از ديابت

ارزيابي اوليه

لازم است که يک ارزيابي پزشکي کامل به منظور طبقه‌بندي ديابت، شناسايي وجود عوارض ديابت، مرور درمان قبلي و کنترل قند در بيماران داراي ديابت اثبات شده، کمک به تدوين يک طرح درماني و فراهم‌سازي پايه‌اي براي ادامه مراقبت انجام گيرد. آزمون‌هاي آزمايشگاهي مناسب ارزيابي وضعيت طبي هر بيمار بايد انجام شوند. تمرکز روي اجزاي مراقبت جامع (کادر1) به گروه مراقبت‌هاي سلامت در تامين مراقبت و درمان بهينه بيمار مبتلا به ديابت کمک خواهد کرد.

درمان

افراد مبتلا به ديابت بايد مراقبت‌هاي پزشکي را از طريق گروهي که توسط يک پزشک اداره مي‌شود دريافت دارند. چنين گروه‌هايي ممکن است شامل پزشکان، پرستاران، پزشکياران، کارشناسان تغذيه، داروسازها و متخصصان سلامت روان که داراي تجربه و علاقه خاص به ديابت هستند باشد ولي محدود به اين افراد نمي‌شود. نکته حياتي و مهم در اين رويکرد گروهي هماهنگ و هميارانه آن است که بيماران مبتلا به ديابت نقش فعالي را در مراقبت از خود بپذيرند. طرح درماني بايد به صورت يک درمان متناسب با شرايط فرد و هماهنگ با بيمار و خانواده،‌ پزشک و ساير اعضاي گروه مراقبت‌هاي سلامت تدوين شود. به منظور آموزش کافي و ايجاد مهارت‌هاي حل مشکل در جنبه‌هاي گوناگون درمان ديابت لازم است تا راهبردها و شيوه‌هاي متنوعي به کار گرفته شوند. اجراي طرح درماني نيازمند آن است که هر يک از جنبه‌هاي آن به‌وسيله بيمار و مراقبت‌کنندگان فهميده شود و مورد موافقت قرار گيرد و همچنين آنکه اهداف و طرح درماني معقول و منطقي باشند. هر طرحي بايد آموزش خود درماني ديابت⁽¹⁾ (DSME) را به عنوان جز جدايي‌ناپذير مراقبت شامل باشد. در تدوين طرح درماني، لازم است به سن بيمار، وضعيت و برنامه مدرسه يا کار، فعاليت بدني، الگوهاي غذا خوردن، موقعيت و شخصيت، عوامل فرهنگي و وجود عوارض ديابت يا ساير وضعيت‌هاي طبي بيمار توجه شود.