بررسی و شناخت مبتلایان به اختلالات روماتولوژی

آرتریت التهاب مفصل، آرتریت روماتوئید یا بیماری مزمن ، پیشرونده و سیستمیک بافت همبند عمدتا بجای بیماری آرتریت التهابی به کار رفته مهمترین خصوصیت بارز این بیماری ایجاد ضایعات التهابی چرکی در مفاصل سینوویال خصوصاً مفاصل کوچک محیطی با الگوی قرینه...

شیما فرهادی - دانشجوی پرستاری

اپیدمیولوژی: میزان شیوع آن تقریبا سه درصد ، شیوع آن در زنان دو الی سه برابر بیش از مردان، بروز معمولاً در سنین تولید مثل ومسئولیت زندگی بیشتر، شروع علائم از دهه دوم وسوم و حداکثر علائم

دهه های چهار و پنج

تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی RA معمولا بسته به مرحله و شدت بیماری متنوع

علایم کلاسیکRA : درد، ورم، گرمی و قرمزی مفاصل و از دست دادن عملکرد آنها

لمس مفاصل : بافت اسفنجی احساس

غالبا از مفصل ملتهب مقداری مایع با سوزن خارج

ویژگی الگوی گرفتاری مفاصل در این بیماری: شروع گرفتاری از مفاصل کوچک دست ، مچ ، دست وپا

با پیشرفت بیماری: زانوها ، شانه ها ، لگن، مچ پا، ستون فقرات گردنی و مفاصل فک تحتانی با استخوان گیجگاهی درگیر ، نشانه کلاسیک دیگر RA، علاوه بر درد وتورم مفاصل ، خشکی مفاصل، بخصوص در صبحها که بیشتر از سی دقیقه طول کشیده، در مراحل اولیه بیماری-حتی قبل از بروز تغییرات استخوانی- وجود التهاب فعال درمفصل و محدودیت عملکرد و مفاصل گرم متورم و دردناک به راحتی حرکت نکرده و بیمار تمایل داشته با بی حرکت کردن از آنها محافظت کند عدم تحرک، بدشکلی های بافت نرم

ایجاد بد شکلی های دست و پا در RA شایع: بد شکلی ها به علت قرار نگرفتن سطوح مفصلی در مقابل یکدیگر به علت تورم

تخریب پیشرونده مفصل یا به علت در رفتگی ناقص-subluxation- هنگامی که یک استخوان بر یک استخوان دیگر لغزیده و فضای مفصلی از بین رفته

مچ دست به شکل شمعی یا گردن قوئی

تظاهرات بالینی

بیماری سیستمیک با علایم خارج مفصلی متعدد

شایعترین علایم خارج مفصلی RA : تب، کاهش وزن، خستگی، کم خونی، بزرگی غدد لنفاوی و پدیده رینود یا اسپاسم عروق به علت سرما یا تنیدگی که منجر به رنگ پریدگی یا سیانوز انگشتان می شود

در مراحل پیشرفته تر RA: ظهور ندولهای روماتوئید در بیش از نیمی از بیماران

ندولها: معمولا حساس نبوده ، در بافت زیر جلدی همراه باحرکت ، روی بر جستگیها استخوانی مانند آرنج ظاهر، اندازه های مختلف ، ممکن است خود به خود ناپدید

ندولها: فقط در افراد دارای فاکتور روماتوئید RF و غالبا همراه با بیماری سریعا پیشرونده وتخریب کننده

سایر علایم خارج مفصلیRA : التهاب شریانها،اختلالات رشته های عصبی Neuropathy التهاب

صلبیه Scleritis، التهاب پریکارد Pericarditis بزرگی طحال و سندرم شوگرن یا خشکی چشم و غشاهای مخاطی

بررسی

یافته های تشخیصی

آرتروسنتز از مفاصل ملتهب: مایع سیونال کدر، شیری رنگ یا زرد تیره، تعداد زیادی سلولهای التهابی-گویچه های سفید خون و کمپلمان، ویسکوزیته و چسبندگی کاهش

سابقه سلامتی ومعاینه فیزیکی:

دو طرفه و قرینه بودن خشکی مفاصل، حساسیت، تورم و تغییرات دمای مفاصل

مطالعات رادیولوژیک: برای کمک به تشخیص بیماری، در مراحل پیشرفته بیماری

خوردگی سطوح مفصلی استخوان و باریک شدن فضای مفصلی

یافته های آزمایشگاهی: RF وجود در بیش از هشتاد درصد از بیماران -با این حال ، وجود این فاکتور به تنهایی برای تشخیص RA کافی نیست

ESR بالا و WBC

RBC کاهش و C4

CRP و آنتی بادی ضد هسته ای (ANA) مثبت

سابقه سلامتی ومعاینه فیزیکی: دو طرفه وقرینه بودن خشکی مفاصل، حساسیت، تورم و تغییرات دمای مفاصل، ندول های روماتوئید، التهاب مفاصل در لمس

تغییرات خارج مفصلی :دست دادن وزن، تغییرات حسی، بزرگی گره های لنفاوی، خستگی

درمان طبی/ اهداف درمانی

از بین بردن درد

نگه داشتن عملکرد مفصل در سطح مطلوب/ پیشگیری و اصلاح تغییر شکل

در مرحله اولیه/ آرتریت روماتوئید متوسط با خوردگی استخوان/ آرتریت روماتوئید پایدار با خوردگی استخوان/آرتریت روماتوئید پیشرفته بدون بهبودی

در مرحله اولیه

آغاز درمان: آموزش تعادل استراحت و حرکت و ارجاع به موسسات اجتماعی حمایت کننده

آغاز درمان پزشکی: تجویز سالیسیت ها یا داروهای NSAID اثرات ضد التهابی و ضد درد با دوز کامل درمانی: مصرف طبق نسخه پزشک تا ایجاد سطح خونی ثابت و ضد درد بدون اثر ضد التهاب

مهار کنندهای Cox-2 سیکلو- اکسیژناز- داروهای جدید از گروهNSAID  :  Coxآنزیم شرکت کننده در روند التهاب است. دارو مهار روند التهابی و عدم مهار آنزیم دیگری که مسئول محافظت از مخاط معده بوده: اثرات سمی کمتری

تمایل به سمت درمان دارویی شدیدتر در مراحل اولیه وطی دو سال اول از بروز: فرصتی برای کنترل علایم و بهبود رسیدگی به بیمار /عوامل ضد روماتیسم: داروهای ضد مالاریا، طلا، پنی سیلامین، یا سولفا سالازین

علایم شدید- بروز خوردگی استخوانی: متوترکسات: موفقیت در بهبود علایم: درد، تورم وحساسیت مفاصل و کیفیت زندگی

درمانهای زیستی: تعدیل کننده های پاسخ زیستی: مولکول هایی که توسط سلولهای ایمنی یا توسط سلول های شرکت کننده در واکنشهای التهابی تولید: داروهای مهار کننده عامل نکروز تومور – آلفا  تنها و ترکیبی در بهبودی موثر

دوره های درد شدید: ضد دردهای دیگر: مصرف مخدر اجتناب: احتمال تداوم نیاز به مصرف برای تخفیف درد

تکنیکهای کنترل درد غیر دارویی: مانند تکنیک های تن آرامی، استعمال گرما و سرما

آرتریت روماتوئید متوسط با خوردگی استخوان

- آموزش درمانهای فیزیکی و شغلی درباره:

اصول محافظت از مفاصل و انجام فعالیتها

 ساده کردن کارها

 دامنه حرکت مفاصل

 ورزشهای تقویت عضلات

 وسایل کمک حرکتی

عصا وچوب زیر بغل: کاهش تحمل وزن بر اندام تحتانی

آتل و بریس: جلوگیری از حرکات غیر ضروری

استفاده از کفش بجای دمپایی

انتخاب طرح دقیق لباس

- متوترکسات  و سیکلو سپورین

 افزایش اثرات تعدیل کننده بر سیر بیماری

آرتریت روماتوئید پایدار با خوردگی استخوان

اعمال جراحی ترمیمی:

توجه: عدم تخفیف درد با روشهای محافظه کارانه  و عدم انجام هرگاه بیمار شعله ور بوده

برداشتن غشای سینویالsynovectomy

بخیه کردن یک تاندوم tenorrhaphy

بستن فضای مفصل با جراحی arthrodesis

ترمیم یا جایگزینی مفصل- آرتروپلاستی

 کورتیکو استروئیدها سیستمیک:

التهاب ودردی همراه با عدم پاسخ به درمانهای دیگر

انتظار آغاز اثرات داروهای ضد روماتیسمی تعدیل کننده کند اثر متوترکسات

دوز پائین کورتیکو استروئیدها برای کمترین زمان ممکن برای به حداقل رساندن عوارض جانبی

مفاصلی که شدیدا ملتهب و به روشهای قبلی فوراجواب نداده ← تزریق موضعی کورتیکو استروئید

آرتریت روماتوئید پیشرفته ،بدون بهبودی

سرکوب کننده ایمنی:

تولید آنتی بادیها را در سطح سلولی تحت تاثیر قرار داده

دوز بالای متوترکسات ، سیکلوفسفامید و آزاتیوپرین: شدیدا سمی و موجب وقفه عملکرد مغز استخوان،کم خونی، اختلالات گوارشی راش های پوستی شده

افسردگی واختلالات خواب (درتمام مراحل RA)

استفاده کوتاه مدت دوز پائین داروهای ضد افسردگی- آمی تریپتیلین: برقراری الگوی خواب کافی وکنترل بهتر درد

تغذیه درمانی

بیماران مبتلا به RA غالبا دچار بی اشتهایی، کاهش وزن و کم خونی

بررسی سابقه تغذیه (عادات تغذیه ای معمول، غذاهای مورد علاقه

 غذاحاوی نیازهای روزانه بدن از چهار گروه غذایی اصلی و بخصوص مقادیری و یتامین ها، پروتئین و آهن: ترمیم و ساخت بافتها

بیماران فوق- العاده بی اشتها: وعده های غذایی اندک با تواتر زیاد + فراورده های تکمیلی پروتئینی

 بعضی داروها :کورتیکواستروئیدهای خوراکی-: تحریک اشتها + کاهش تحرک بیمار: افزایش وزن: مشاوره درباره مصرف رژیم غذایی متعادل و محدود از نظر انرژی

تدابیر پرستاری

آموزش بیمار :

برقراری تعادل بین فعالیت واستراحت

مراقبت از مفصل وحفظ انرژی

مصرف داروها

استفاده از وسایل گرمازا وسرما زا

استفاده از وسایل کمک حرکتی

پیشگیری از وقوع صدمات

استفاده از آتل وبریس

تغذیه مناسب

مراجعات مکرر به پزشک

اجرای توصیه های ورزشی پزشک و فیزیوتراپ

تسکین درد :

مصرف دارو

تغییر وضعیت

استراحت کافی

استفاده از آتل جهت استراحت مفصل- مفاصل ملتهب ماساز داده نشده

گرما وسرما درمانی

استراحت جسمی و روحی در مراحل حاد و درگیری مفاصل - تخت محکم و پوزیشن صحیح -سوپاین با بالش کوچک + حمایت مفصل مبتلا با کیسه شن و آتل

رعایت وضعیت صحیح بدن هنگام ایستادن ونشستن:

مفاصل هنگام استراحت اکستانسیون کامل

افزایش ارتفاع صندلی

توالت فرنگی

بالا نگهداشتن سر تخت ده الی سی درجه

آموزش مراقبت از خود در بیماران روماتیسمی

الف) کاهش درد

مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک- به علت این که کنترل بیماری و تخفیف درد با تاخیر صورت می گیرد ، ممکن است اشتباه تصور کنید که داروی شما موثر نبوده یا این که دارو فقط به عنوان ضد درد تجویز شده است و آنها را گاه گاهی مصرف کنید در نتیجه بیماری شما کنترل نمی شود.

در صورتی که چاق هستید برنامه کاهش وزن را در پیش بگیرید .(وزن زیاد به مفاصل فشار می آورد)

برای کاهش درد و خشکی مفصل از وسایل گرما زا نظیر کیف آب گرم دوش آب گرم استفاده کنید- در صورتی این کار مفید است که بیست دقیقه از آنها استفاده کنید در صورت استفاده بیشتر و مدت کوتاه تر بیشترین فایده را دارد.

در بعضی بیماران گرما درد را بیشتر می کند.در مرحله حاد بیماری از سرما - کیسه آب یخ استفاده کنید . اگر سرما و گرما را در اندام ها به خوبی حس نمی کنید مواظب سوختگی و یا یخ زدگی در اندام باشید.

استفاده از عصا ، چوب زیر بغل ، واکر باعث می شود وزن بدنتان کمتر به مفصل فشار آورد.

ب ) کاهش خستگی

 درد باعث خستگی می شود بنا براین دوره های استراحت می تواند انرژی از دست رفته را جایگزین کند.

استفاده از آتل می تواند با محدود کردن حرکت و فشار به مفصل باعث استراحت آن شود.

بی حرکتی باعث خستگی می شود بنابراین ورزش هایی نظیر راه رفتن، شنا کردن، دوچرخه سواری در صورتی که پزشکتان اجازه داده است می تواند مفید باشد .

ج ) افزایش خواب

خواب بیماری که در مرحله فعال بیماری است کم می شود و با دوره های خواب و بیداری خواب قطع می شود . پس برنامه ای بریزید که از خواب کافی برخوردار شوید .

د) افزایش تحرک:

بدن باید در یک وضعیت صحیح قرار بگیرد تا از بد شکلی مفصل جلوگیری شود بنابراین :

در حین خواب روی تشک سفت دراز بکشید و پاها را در مقابل تخته پایین تختخواب قرار داده و تنها یک بالش زیر سر قرار دهید.

مفاصل خود را در تمام جهاتی که می توانید، حرکت دهید و ماهیچه های خود را شل و سفت کنید و اگر خود نمی توانید از کسی کمک بگیرید تا مفاصل شما را حرکت دهد.

هنگام راه رفتن صاف راه بروید و از صندلی هایی که پشتی بلند دارد استفاده کنید و پا ها بر روی زمین قرار داده شود و شانه ها و لگن خود را به پشت صندلی تکیه دهید.

نام دارو، مقدار و زمان مصرف آن ، عوارض جانبی و اثرات مطوب داروی خود را از پرستار سوال کنید. سعی کنید نام داروهایی که مصرف می کنید را به خاطر بسپارید .

در صورت وجود علائم زیر پزشک یا پرستار خود را مطلع کنید: خونریزی گوارشی، زخم دهان، تغییرات بینایی، کبودی و کوفتگی بدن، مشکلات تنفسی، گیجی، ادرار پر رنگ ، مدفوع سیاه رنگ یا خونی ، اسهال و استفراغ .

دارو مصرف نکردن به اندازه مصرف بی جای دارو در بیماری های مزمن روماتیسمی می تواند مشکل ساز باشد.